МАК: Причиной катастрофы Boeing 737 авиакомпании flyDubai в Ростове-на-Дону стали ошибки пилотов

26 ноября 2019 г., AEX.RU –  Причиной катастрофы пассажирского самолета Boeing 737 авиакомпании flyDubai в 2016 году в аэропорту Ростова-на-Дону стали ошибки пилотов. Об этом говорится в отчете Межгосударственного авиационного комитета (МАК).

Напомним, 19 марта 2016 года в 03:42 местного времени (00:42 UTC), при выполнении ухода на второй круг после прерванного захода на посадку на ВПП 22 международного аэропорта  «Ростов-на-Дону» потерпел катастрофу самолет Boeing 737-8KN   (регистрационный омерA6-FDN) авиакомпании Dubai Aviation Corporation (flydubai), выполнявший регулярный международный пассажирский рейс FDB 981 по маршруту: Дубай (OMDB) – Ростов-на-Дону (URRR). На борту находились 62 человека (2 члена летного экипажа, 5 членов кабинного экипажа и 55 пассажиров), граждане: Индии, Испании, Кипра, Колумбии, Кыргызстана, России, Сейшельских Островов, Украины и Узбекистана. Выживших нет.

«Катастрофа самолета Boeing 737 произошла при выполнении повторного ухода на второй круг из-за неверной конфигурации и ошибок в пилотировании с последующей потерей ситуационной осведомленности ночью в инструментальных метеоусловиях, приведшей к потере контроля за параметрами полета и столкновению самолета с землей», — говорится в документе.

По данным МАК, наиболее вероятно, способствующими факторами явились:

— наличие турбулентности и порывистого ветра с характеристиками, классифицируемыми как «сдвиг ветра» величиной от умеренного до сильного, что привело к необходимости выполнения двух уходов на второй круг;

— психологическая неготовность КВС к выполнению повторного ухода на второй круг (not go-around minded) из-за наличия у него доминантной установки о производстве посадки именно на аэродроме назначения, сформированной «психологическими переживаниями» первого неудачного захода на посадку (несмотря на визуальное наблюдение ВПП и стабилизированное положение самолета на глиссаде КВС был вынужден уйти на второй круг из-за срабатывания сигнализации о сдвиге ветра), озабоченностью возможного выхода за ограничения по рабочему времени для выполнения обратного рейса и рекомендациями авиакомпании о приоритете посадки на аэродроме назначения;

— потеря КВС лидирующего положения в экипаже после начала ухода на второй круг и его психологическая «растерянность», приведшие к невозможности своевременного изменения образа полета с «заход с посадкой» на «уход на второй круг»;

— отсутствие в документах разработчика самолета и РПП авиакомпании положений по конкретизации вида маневра при подаче команды об уходе на второй круг;

— несогласованные действия экипажа при повторном уходе на второй круг: на «легком» самолете экипаж выполнял штатную процедуру ухода (с уборкой шасси и закрылков), но с максимально возможной тягой, соответствующей процедуре ухода при выходе из сдвига ветра, что привело к появлению существенного избыточного момента на кабрирование и значительных (до 50 lb (23 кг)  «толкающих» усилий на колонке штурвала для его парирования;

— неспособность КВС в течение длительного времени создать угол тангажа, требуемый для ухода на второй круг, и выдержать траекторию набора высоты при пилотировании несбалансированного по усилиям самолета;

— недостаточные знания и навыки КВС по ручному управлению стабилизатором (триммированию), что привело к длительной (в течение 12 секунд) непрерывной перестановке стабилизатора «на пикирование», дальнейшей существенной разбалансировке самолета и его попаданию в сложное пространственное положение с созданием отрицательных перегрузок, к которым экипаж готов не был. Возможное воздействие на КВС соматогравитационной «иллюзии кабрирования» могло способствовать длительному удержанию кнопок управления стабилизатором в нажатом положении;

— потеря работоспособности КВС в психологическом плане (психологический ступор, psychological incapacitation), что привело к полной потере им пространственной ориентировки и не позволило отреагировать на правильные подсказки второго пилота;

— отсутствие в РПП авиакомпании критериев потери работоспособности в психологическом плане, что не позволило второму пилоту своевременно определить ситуацию и предпринять более решительные меры;

— возможная «операционная» усталость экипажа: к моменту катастрофы экипаж находился в воздухе 6 часов, из них 2 часа в напряженной рабочей обстановке, связанной с необходимостью принимать нестандартные решения, при этом катастрофа произошла в самое неблагоприятное время с точки зрения биоритмов, когда работоспособность человека резко снижается и находится на нижнем пределе, а вероятность совершения ошибок возрастает.

Окончательный отчет МАК по катастрофе Boeing 737 flyDubai

Источник: labuda.blog

уникальные шаблоны и модули для dle