От чего на самом деле портится зрение у детей. 20 вопросов офтальмологу
---
Три главные проблемы, которые нельзя пропустить
Какие проблемы со зрением у детей важно не пропустить до школы, портится ли зрение от компьютера и планшета и могут ли проблемы со зрением мешать учебе? Об этом Анна Данилова беседует с детским офтальмологом Вадимом Бондарем в рамках проекта «К доске!».
От чего на самом деле портится зрение у детей. 20 вопросов офтальмологу Вадиму Бондарю
Что влияет на зрение ребенка до его рождения
— Вадим, есть ли какая-то вещь, которую вам хотелось бы донести до всех родителей, которую на каждом приеме хочется повторить?
— Есть огромное количество вредных факторов, которые действуют на ребенка до его рождения. Например, употребление алкоголя во время беременности приводит к огромному спектру патологий нервной системы, в то же время затрагивает и зрительную систему. Существуют исследования, которые показывают, что курение матери во время беременности значительно увеличивает риски некоторых типов косоглазия и аномалий рефракции.
Пациенты верят стереотипам, что для зрения вредно смотреть в компьютер, читать книжки. Но есть более вредные вещи, на которые стоит обращать внимание.
Например, люди работают бухгалтерами и говорят: «Мы слепнем от компьютера». Но это происходит из-за других вещей — например, сахарного диабета или тех же рисков, которые приводят к сердечно-сосудистым заболеваниям.
Я бы обратился к будущим родителям: пожалуйста, не курите, не употребляйте алкоголь во время беременности.
— Бокал красного вина можно?
— Во время беременности — нет. Нет безопасной доказательной дозы алкоголя.
За рубежом люди, родившиеся с фета-алкогольным синдромом (фетальный алкогольный синдром — это последствие употребления алкоголя матерью во время беременности. — Примеч. ред.), и матери, родившие детей с этим диагнозом, создали общественную организацию. Они выпускают ролики о том, что нельзя употреблять алкоголь во время беременности.
Фета-алкогольный синдром — это причина номер один задержки развития в Соединенных Штатах Америки. И эту задержку развития можно было бы предотвратить.
Зрительная система неразрывно связана с мозгом и с его развитием. Важно, чтобы родители вели здоровый образ жизни и были примером для своих детей. Это более значимый фактор для зрения, чем «мы не даем ребенку айпад».
— Когда у новорожденных детей смотрят глазное дно, что проверяют?
— Когда доктор смотрит глазное дно, он видит глаз, зрительный нерв и сетчатку. Проверяет, есть патология или нет. Иногда на глазном дне бывает кровоизлияние, это вариант нормы.
Серьезные проблемы со зрением бывают у глубоко недоношенных детей. Важно, чтобы вы были здоровы, потому что иногда именно от вас это зависит. Бывает, что от природы, но не всегда.
3 главные проблемы со зрением у дошкольников
— На что родителям дошкольников надо обращать внимание? Когда точно нельзя пропустить плановый осмотр, а в каком случае стоит срочно обратиться к врачу?
— Профилактический осмотр подразумевает, что у вас нет никаких жалоб, вы ничего не подозреваете. И обращаетесь к врачу для того, чтобы выявить патологию, которую вы и ваши родственники не видите. Если у вас есть какие-то жалобы, это уже не профосмотр — вы идете на прием тогда, когда они появляются.
Ребенка в один год важно привести на осмотр к офтальмологу с каплями, которые расширяют зрачки. Самая частая проблема, которую пропускают врачи — это патология рефракции.
Весь окружающий мир проецируется на глазное дно, как на пленку в фотоаппарате, благодаря линзам, которые находятся в глазу. Эти линзы обладают таким физическим параметром, как рефракция — преломляющая сила. Она должна соответствовать возрастной норме. Если она не работает нормально, то могут возникнуть патологии дальнейшего развития зрения, включая «ленивый глаз» или косоглазие. Эти аномалии оптики надо выявить.
Думаю, что хорошо бы у всех детей проверить эту рефракцию в возрасте от 10 до 16 месяцев.
— С этим дальше что-то надо делать или, скорее, наблюдать?
— Нужно выписать очки как можно быстрее. Если пропустить дальнозоркость выше нормы, то могут возникнуть такие проблемы, как косоглазие и «ленивый глаз» (амблиопия, или «ленивый глаз» — функциональное обратимое понижение зрения одного или обоих глаз. — Примеч. ред.). А это уже сложнее.
Косоглазие, «ленивый глаз» и дальнозоркость — это топ проблем у детей дошкольного возраста. Их надо вовремя выявить.
Критичный осмотр будет нужен в год или чуть раньше. Потом крайне маловероятна патология, которую родитель не заметит.
Еще есть общемировая практика — фотографировать детей со вспышкой телефона, потому что она выявляет ретинобластому (ретинобластома — наиболее часто встречающаяся у детей опухоль глаза. — Примеч. ред.).
Когда мы фотографируем, от глаз идет красный отблеск. Если появляется опухоль, то он становится желто-зеленым либо белого цвета. Мы сразу видим: что-то тут не так.
— Ничего себе!
— Благодаря тому, что появились цифровые фотоаппараты и смартфоны, смертность от ретинобластомы снизилась в сотни раз. Надо фотографировать ребенка обязательно и никогда не говорить, что вспышка — это вредно.
Сверху — здоровый глаз, при фотосъемке отблеск красный. Внизу — глаз с ретинобластомой, отблеск зеленоватый. Фото: Nature
— Поразительно, я не представляла, что так может быть. Ретинобластома — это единственный тип опухоли?
— Нет, не единственный, но встречается чаще других и может быть генетически обусловленным. Он опасен для жизни, а не только для зрения. Поэтому нужно быть внимательным и фотографировать.
Компьютер и смартфон портят детям глаза?
— Что нужно понимать родителям дошкольников про экранное время и зрение? Насколько его нужно ограничивать? Нельзя показывать на мобильном телефоне мультики, желательно только на большом экране?
— Во-первых, стоит сказать, что офтальмолог — это не единственный врач ребенка. Есть другие врачи, у которых тоже есть претензии к экранному времени. Экранное время влияет на речевое, психофизическое, психомоторное развитие. Даже избыточная масса тела может быть связана с экранным временем.
— Когда кормят во время мультиков.
— По поводу экранного времени нет общепринятого мнения. Одни офтальмологи считают, что это очень важно, другие ставят его на десятое место по важности по сравнению с другими факторами. Поэтому сложно даже в исследованиях дифференцировать, повлияло ли на формирование рефракции глаза ребенка экранное время, либо то, что из-за компьютера ребенок меньше гулял.
Я приведу аналогию — все, у кого в кармане зажигалка, находятся под высоким риском рака легкого, но это немного не так. У всех, кто долго сидит за компьютером, много читает книжек на iPad, выше риски миопии. В исследованиях иногда это стоит идентифицировать, потому что эти люди меньше гуляют.
Во время пандемии исследования показали, что для возникновения близорукости жесткие ограничения прогулок более важный фактор, чем экранное время.
Есть такая проблема — дальнозоркость выше нормы. Экранное время мы обвиняем в развитии близорукости. И надо спросить офтальмолога: насколько моему ребенку важна профилактика близорукости? Может, у него дальнозоркость, и ему это вообще неважно.
Даже среди ученых, которые занимаются близорукостью, нет общепринятого мнения о том, насколько экранное время значимо и в каких пределах стоит его ограничивать. Но это не только офтальмологическая проблема, поэтому есть смысл сократить экранное время по другим причинам.
— Связан ли риск для глаз с размером экрана?
— Или 2 метра диагональ, или 40 сантиметров — неважно, исходя из исследований. Всегда бывают вновь открывшиеся обстоятельства. На сегодняшний момент у меня информация такая: значимости нет, какое конкретно устройство вы используете. Большой значимости экранного времени для развития зрения нет, скорее всего.
Сколько нужно дневного света для хорошего зрения
— Самое большое значение имеет количество дневного света?
— Может генетика иметь самое большое значение, если мы говорим о близорукости. Близорукость — это самая частая проблема школьного и раннего дошкольного возраста. Какую-то ее часть занимает генетика, какую-то прогулки, и какую-то — неизвестный фактор, который будет когда-нибудь открыт.
Массовые исследования по прогулкам начались в 2015 году. В 2019–2020-м мы поняли, что во время прогулок эффективен именно свет — освещенность больше 2,5 тысяч люкс. В 2020 году мы узнали, что есть гены, которые активируются солнечным спектром, который тоже блокирует рост глазного яблока.
В 2023–2025-м мы узнаем что-то еще. Откроем обязательно! На сегодня важны прогулки.
— Читала, что в Сингапуре проводили большое исследование школьников. Они по часу-полтора находились на улице, и у них были какие-то сенсационные параметры в результате.
— Да, но есть люди, у которых есть генетическая предрасположенность, у них близорукость растет, несмотря на прогулки. Конечно, они могут это немножко сгладить. <…>
— Может быть, дома нужно какие-нибудь суперъяркие лампы? Можно ли обеспечить 2 тысячи люкс в домашних условиях?
— Вы можете скачать на телефон люксометр и начать измерять. Мы находимся в студии, и здесь не будет 2 тысячи люкс. Это очень сложно, почти недостижимо.
Но это не единственное условие, которое мы должны соблюдать для света. Солнечный спектр тоже имеет большое значение.
Если мы будем дальше изучать, найдутся и другие факторы. Вероятно, зрение вдаль имеет значение — большие пространства тоже приводят к выработке медиаторов, которые блокируют рост глазного яблока.
Поэтому прогулки не заменить солнечным светом, который мы обеспечим в своей комнате.
— Может быть, на балконе устроить рабочее место ребенка?
— Если вы выходите с люксометром из подъезда, то нужно еще отойти от дома, чтобы достичь хорошего освещения. Поэтому надо гулять на улице.
— Солнце может негативно влиять на глаза? Солнечные очки полезно носить?
— Да, они полезны, потому что защищают кожу вокруг глаз, хрусталик и сетчатку от повреждающего действия ультрафиолета. Если вы постоянно находитесь на солнце, у вас чаще возникают такие заболевания, как катаракта, дегенерация сетчатки. Конечно же, нужно защищать глаза. <…>
Почему дети «пишут носом»
— То, чему нас всех учили в советских школах: расстояние от глаз до книги — вытянутая рука, читать лежа нельзя, читать при плохом освещении — тоже. Что из этого работает?
— Вообще работает очень мало. Скорее всего, нужен свет и все.
По поводу расстояния — маловероятно, что это правда.
— И «не пиши носом, зрение сядет»?
— Вопрос, почему дети пишут и читают? Взрослый человек не может, если нет высокой близорукости, читать в таком положении, все расплывается. А у ребенка — нет. Поэтому он может лечь и читать, и писать.
Когда родитель придирается к ребенку, то должен понимать — все дети так делают. Ни один ребенок за столом не сидит ровно. И это нормально в таком возрасте.
Если ребенок подносит книгу близко к глазам при чтении, то это не навредит его зрению.
— Нужно тогда говорить про спорт?
— Спорт вообще нужен. Но скорее в плане прогулок.
Как замедлить развитие близорукости
— Можно ли повлиять на развитие близорукости, миопии? Очки-тренажеры, упражнения, когда ты смотришь на стекло, потом дальше…
— Как на сегодня можно повлиять на развитие близорукости:
Поэтому из методов лечения наиболее важны капли атропин и линзы, которые должны создать периферический дефокус.
— Правильно ли я понимаю, что атропин сейчас в России не применяют по стандартному протоколу, их сложно получить?
— Да. Но офтальмологи их используют. Капли атропин безопасны и эффективны, согласно многим исследованиям. Кроме того, если брать англоязычное информационное пространство, то капли атропин — одно из самых обсуждаемых средств по стабилизации близорукости.
В большинстве случаев близорукость вообще не стоит замедлять.
Почему? Потому что в капли и контактные линзы вы будете вкладываться либо деньгами, либо временем, либо избыточной суматохой. В то же время близорукость начинается и заканчивается. Есть возраст, после которого она останавливается в какой-то конечной цифре.
Допустим, у вас близорукость –3, вы пришли к офтальмологу, когда у вас –1,5. Вам рекомендовали капли и ночные контактные линзы. И вы 4–5 лет их носите. У вас вместо –3 будет –2,75–2,5. Вы много вложили, а получили мало. Формально это правильно, мы помогаем. Какие-то риски будут значительно меньше, но надо понимать, что эти риски из минимальных становятся мизерными. <…> Не всю близорукость нужно лечить.
Всегда нужно оценивать, действительно ли стоит уделять столько времени прогулкам, если у ребенка самое главное в жизни — музыка, рисование, спорт, который он любит? А мы говорим: «Надо изменить свой образ жизни». Он сделает это, но потеряет что-то другое. Не надо зацикливаться только на наших глазах.
— Не хочется, чтобы дети были в очках…
— Если вы с близорукостью, то уже в очках. Очки — это не самое большое зло.
«Не буду носить очки, а то совсем зрение упадет». Миф?
— Насколько важно сразу начинать носить очки? Иногда говорят: «Мы еще пока видим, а с очками близорукость будет прогрессировать…»
— Близорукость не будет прогрессировать в очках. Есть исследования, которые показывают, что неношение очков влияет на прогрессию, но опять же — здесь подводные камни доказательной медицины. Насколько значимы эти факторы? Можно назвать их настолько незначимыми, что ими стоит пренебречь.
Поэтому очки нужно носить так, как это удобно ребенку. Если он нуждается в них из-за своего комфорта, то действительно стоит ходить в них с утра и до вечера. Если не хочет — пусть не носит, он просто будет двойки в школе получать, не будет видеть с доски.
— Можно очки с собой брать. Одно дело — на уроке.
— Да, как хотите. Но мы говорим про обычную близорукость.
Близорукость иногда осложняется экзотропией (экзотропия — выраженное расходящееся косоглазие. — Примеч. ред.). В этом случае очки нужно носить постоянно. <…>
Можно ли ребенку носить контактные линзы
— Можно ли детям носить контактные линзы? Когда мы росли, считалось, что они стирают роговицу и пользоваться ими довольно вредно.
— Можно, конечно. Главное, соблюдать сроки ношения и правила ношения. Обычно у производителей контактных линз есть очень хорошие информационные ресурсы.
Современные контактные линзы я бы назвал очень безопасными, особенно — однодневного ношения.
20 лет назад я видел осложнения, а сейчас не могу отличить, носит человек контактные линзы или нет. Глаза идеальные.
— Роговица не будет истончаться?
— Она вообще не истончалась и раньше. Тогда возникали воспалительные заболевания, возникал кератит, на его месте могли быть помутнения. Таких линз, мне кажется, сейчас нет в продаже. То, что сейчас продается, очень высокого качества.
— К линзам надо спокойно относиться?
— Спокойно.
— И детям тоже можно?
— Да.
Единственное условие — ребенку стоит носить линзы, только если он сам этого хочет.
— Почему?
— Потому что иначе ребенок начнет жаловаться, а родители будут думать, что он все выдумывает, потому что линзы носить не хочет. И мы пропустим осложнения.
Такое случается. Родители говорят: «Мы купили тебе линзы специально для стабилизации близорукости, они таких денег стоят, а ты тут ворчишь». А с глазами что-то происходит на самом деле.
— У ребенка должны быть специальные линзы для стабилизации близорукости или можно обычные взрослые?
— Можно носить обычные взрослые. Лучше так и делать, потому что стабилизация близорукости не всегда нужна, а стоимость этих линз очень высокая. Кроме того, не всегда эти линзы идеально переносятся из-за того, что есть дополнительная оптическая зона, в особенности при подвижности этой линзы.
— Со скольких лет детям можно носить линзы?
— Как ребенок скажет: «Я хочу». Главное, не купаться в линзе, и все будет хорошо.
Иногда мы по медицинским показаниям линзы надеваем, тогда мы до года можем надеть линзы контактные ребенку.
Что такое астигматизм
— Астигматизм — что нужно понимать про него родителям, как его можно корректировать?
— Астигматизм — это характеристика оптики, при которой одна из линз либо вся оптическая система искривлена. Если мы любую плоскость искривим, то получается три цифры, характеризующие астигматизм — это одна преломляющая сила в месте искривления, другая преломляющая сила перпендикулярно этой преломляющей силе.
При астигматизме нет ровной, регулярной линзы. Соответственно, она должна корректироваться очковыми либо контактными линзами.
Но в большинстве случаев астигматизм — это технический термин, которым родители не должны забивать себе голову.
Он есть практически у любого человека, но незначительный, офтальмологи его не озвучивают.
Когда астигматизм — основной диагноз, я бы не сказал, что это серьезная проблема. Мы выписываем очки ребенку, если астигматизм мешает развитию зрения. Он может привести к амблиопии.
— Астигматизм нужно оперировать?
— Астигматизм можно оперировать, но это необязательно. Если вы хотите избавиться от очков, у вас значимый астигматизм, то можете сделать рефракционную хирургию, когда завершится изменение оптики — это бывает в 18–20 лет.
Операция по коррекции зрения — это безопасно?
— Что сейчас мы понимаем про операции на глазах? Насколько это безопасный выбор?
— О безопасности этих операций есть очень интересный факт, который сам за себя говорит. Среди людей всех профессий, которые делают плазменную хирургию, много летчиков и других специалистов, которым требуется 100% зрение. Но одна из самых больших групп — лазерные хирурги. Это те люди, которые видят все подводные камни, все осложнения, знают, как все меняется с годами. Они делают эти операции себе очень часто. Чаще, чем офтальмологи, которые не занимаются лазерной хирургией.
— Ведь много офтальмологов в очках.
— Офтальмологи и люди других профессий в очках, потому что у них может быть слабая близорукость. Как ни странно, она может быть удобна для жизни, потому что вы не напрягаетесь для близи, когда вам 40–45 лет. Если вы работаете педиатром и вам нужно рассматривать сыпь на животе у ребенка, либо вы работаете стоматологом и смотрите кариес, очень удобно быть близоруким человеком.
Если у вас нет близорукости, у вас нарушается аккомодация с возрастом, например, как у меня — вы вынуждены пользоваться очками для чтения.
— Вы носите очки для чтения?
— Да. У меня еще с детства дальнозоркость, я не ношу линзы. Могу читать без очков, но для меня это стоит какого-то напряжения. А в очках делаю это легко.
— Есть какой-то процент риска при операциях на глазах?
— Процент? Конечно, какой-то есть, да. Может и потолок рухнуть в операционной.
В общем-то, считается, что это одна из самых безопасных операций в хирургии вообще. Как правило, риски связаны с человеческим фактором — это грубые ошибки, когда не учли что-то важное. Допустим, перепутали правый глаз с левым.
— Насколько долго эффект сохраняется?
— Навсегда. Просто у людей с годами снижается зрение по каким-то другим причинам, а они считают, что это связано с хирургией. Если вы убрали близорукость, это вас не защищает от других проблем, тех же возрастных нарушений аккомодации, возрастной дегенерации сетчатки, глаукомы и всего остального. Но люди будут говорить: «Мы сделали операцию, поэтому так произошло». Нет, это не связанные вещи.
Ребенок не различает цвета. В чем причина?
— Про неразличение цветов, дальтонизм что родителям надо понимать?
— Чтобы они этим не заморачивались. Обычно за цвета отвечают колбочки. Это клетки, которые находятся в сетчатке, также отвечающие за зрение вообще. Мы видим четко благодаря колбочкам.
Есть три типа колбочек — красные, зеленые, синие. Они могут сломаться, но, как правило, настолько незначительно ломаются, что ребенок не различает какие-то оттенки.
Если ребенок вообще не различает цвета, то, скорее всего, он либо их не знает, либо путает.
Если у вас пропадает восприятие цвета — это заболевание, которое называется ахроматопсия. Когда его диагностируют у ребенка, то в первую очередь он плохо видит. Когда нет колбочек, возникает потребность пользоваться палочками, а палочки могут работать только в сумерках — возникает выраженная светобоязнь. Ребенок с ахроматопсией не различает цветов вообще, он видит мир как пересвеченную черно-белую пленку. Это крайне редкое заболевание.
С ахроматопсией связана интересная история. В XIX веке остров в океане, который называется Пингелап, подвергся шторму. После него на острове остался один мужчина и около 20 женщин. Получилось так, что следующие поколения вынуждены были вступать в брак со своими братьями и сестрами, что привело к распространению гена ахроматопсии. Благодаря этому на Земле появился остров, на котором большинство населения не различает цветов. Спустя некоторое время из-за того, что это изолированный остров и что рецессивные гены бродили в этой популяции, появилось огромное количество людей, которые вообще не различают цветов, у которых выражена светобоязнь.
Есть редкая ситуация, которая тоже может быть интересна. Женщины имеют две X-хромосомы, а гены, которые кодируют восприятие цвета, у них дублируются. Если у женщин есть незначительные мутации этих генов, то они могут различать гораздо больше цветов, чем остальные люди.
Есть женщины среди нас, которые различают цвета и оттенки в миллион раз лучше, чем остальные люди на Земле, но они этого не знают, потому что не могут это обсудить. Язык не подразумевает обсуждения того, как мы видим. Сколько есть названий цветов?
— Цвет бледной жабы, цвет влюбленной жабы. Я знаю много. Даже есть цвет пепси, по-моему.
— Это просто любопытные факты, для жизни они мало значения имеют.
— Если ребенок в три года путает названия цветов, то надо их больше повторять?
— Он их просто не знает. Крайне маловероятно, чтобы ребенок грубо не различал цвета. Тогда у него должен быть нистагм в глазах (неконтролируемые ритмичные движения глазных яблок. — Примеч. ред.), светобоязнь и проблемы со зрением.
У людей с ахроматопсией первая жалоба — ребенок плохо видит. У меня был 16-летний пациент с ахроматопсией и атрофией зрительных нервов. Я поставил диагноз «ахроматопсия» и сказал его маме: «Ваш сын не различает цвета». Она ответила: «Он все отличает, просто не помнит, как они называются». Ему 16 лет, умственно сохранный ребенок. Ну, правда, он просто не различает.
— Часто вы видите у родителей такое отрицание: «На самом деле он все видит, это просто…»?
— Очень часто. Это связано с тем, что мы должны видеть 10 строчек в кабинете окулиста.
Если вы видите 4 строчки, а не 10, то на бытовом уровне ваша жизнь ничем не отличается.
Ребенок будет точно так же бегать, прыгать, видеть пылинку на полу и самолет в небе, но четыре строчки — это не норма, нужно видеть 10.
Родителям нужно понять, что иногда разглядеть пылинку на полу намного сложнее, чем надпись вдалеке, потому что острота зрения — гораздо более сложная функция. Они думают, что у ребенка все хорошо, поэтому не нужно ничего делать.
Есть много мифов, они подтверждаются «литературой». Например, что очки — это костыли, что нужно их избегать. Родители часто отрицают назначенное лечение, рекомендации врача и саму ситуацию, даже, бывает, находят того, кто подтверждает их мнение на этот счет. И потом просто теряют время.
— «Очки не будем носить, будем делать гимнастику для глаз».
— Что-то такое. Остеопатия, знаете, такое бывает?
Как понять — ребенок ленится или у него проблемы со зрением?
— Гимнастика может сработать, например, в случае спазма?
— Да, при недостаточности конвергенции.
Недостаточность конвергенции у детей — это неспособность удерживать оба глаза на объекте фиксации при работе на близком расстоянии. И это та проблема, при которой со зрением все хорошо, но неуспеваемость в школе возникает именно из-за него.
Конвергенция — это движение глаз к носу. Когда происходит конвергенция, мы смотрим вблизи. Когда мы смотрим вблизи, глаза сдвигаются к носу. Почему? Потому что подносим предмет близко.
Ребенок читает, глаза съезжаются к носу. В таком положении он не может удерживать глаза, и один начинает отъезжать в сторону. Ребенку дискомфортно, иногда даже кажется, что строчка поднялась и разъехалась. Он говорит: «Я устаю, мне тяжело». Появляется неусидчивость.
Родители могут это проверить сами. Надо попросить ребенка следить за пальцем, чтобы он провожал взглядом, пока палец продвигается к носу. Это надо делать медленно. Если вы видите, что глаза съезжаются, а потом один глаз отъезжает в сторону — то же самое происходит, когда ребенок читает. Это называется недостаточность конвергенции.
Избыточная конвергенция есть, это можно посмотреть в сети — есть упражнения с карандашом, когда на карандаше мы пишем какие-то слова, и ребенок должен читать и удерживать карандаш близко-близко, чтобы карандаш не раздваивался, потому что у ребенка двоение возникает от напряжения вблизи — глаз отъезжает, не может удерживаться.
Эта ситуация лечится гимнастикой.
— Так просто проверить, получается?
— Да. Проблема — про детей думают, что они просто ленивые, а они просто не могут фокусировать зрение длительное время, а по таблице видят 10 строчек. Поэтому окулист говорит: «У вас нет проблем. До свидания». <…>
Как лечить ячмень
— Ячмень — что с ним делать? До сих пор очень многие лечат его народным методом — плюнуть в глаз.
— Это антинародный метод, можно сказать, потому что плевать в глаз нельзя. Это может быть чревато инфекциями, не стоит этого делать.
Нужно обратиться к офтальмологу или педиатру. Иногда врачи прописывают антибиотики. Если это незначительный ячмень, то местно, а если очень много ячменей и обширно, то могут даже системно антибиотики назначить. Иногда ячмень даже вскрывают. Но обычно ячмень сам по себе проходит.
— Зеленкой не мажут?
— Нет. Зачем? Не надо, он сам по себе обычно проходит. Можно помочь антибиотиками, чтобы не распространялся.
Глаза краснеют, чешутся — это аллергия?
— Какие проблемы с глазами могут возникать из-за аллергии?
— У аллергии первый симптом — это зуд. Если нет зуда, то маловероятно, что это она.
Аллергия — это особенность нервной системы, которая приводит к тому, что некоторые белки воспринимаются иммунной системой как чужеродные. Они связываются со специальными молекулами на поверхности клеток, Т-лимфоциты включаются, и вырабатывается гистамин, такой медиатор. Гистамин приводит к зуду.
Гистамин имеет эволюционное значение. Если вас кто-то укусил в природе, то должен возникнуть зуд, чтобы вы это растерли и оно разошлось.
Это универсальная реакция на внешнее повреждение.
Но зуд иногда бывает слишком мучительным, поэтому мы используем антигистаминные препараты. Есть лекарства, которые блокируют рецепторы к гистамину, и человек становится нечувствительным к гистамину, хоть он вырабатывается, а зуда человек не чувствует.
Офтальмологи назначают капли, которые капают в глаза, и ребенок перестает чувствовать зуд. Но если аллергия повторяется как системный процесс, надо идти к аллергологу, офтальмолог вам тут не помощник.
О кошках, пульках и петардах
— К вам обращаются с травмами?
— Да, но мы все-таки просим в таких случаях ехать в стационар. У травм глаза бывают последствия, с которыми потом работает окулист.
Важно заниматься профилактикой таких травм. Не покупать пистолеты с пластиковыми желтыми пульками. Они, даже отскакивая от стен, могут очень сильно глаз повредить.
Опасны любые вещи, которые теоретически могут ударить по глазу. Может быть, вы не купили такую игрушку, но в песочнице другой ребенок играет с ней — это может быть очень опасно.
— Про что еще надо понимать, что это потенциально опасно?
— Пистолеты, пробки от шампанского, которые вылетают и бьют по глазу. Это очень плохо кончается, как правило.
— Ого!
— Кошки царапают глаз — очень плохо. Нельзя позволять детям мучить кошек, потому что кошка в ответ царапает.
Просто какие-то удары — теннисным мячом, например, я видел. Удар подтяжкой — подтяжка отлетела и по глазу, были серьезные последствия.
— Глаз совсем сложно починить?
— Большинство обращений с травмой проходят благоприятно. Глаз настолько прочный, что он все выдерживает.
Но те же самые пистолетики вызывают кровоизлияния, которые могут привести к отслойке сетчатки, к разрезанию стекловидного тела, а это уже тяжелая патология. Воспаление внутри глаза — его может в том числе вызвать царапина кошки. <…>
Как Вадим Бондарь стал офтальмологом
— Помните момент, когда вы поняли, что хотите заниматься глазами?
— Я и сейчас немного жалею, что не занимаюсь всем остальным, потому что медицина — вообще очень интересная вещь. Я сначала хотел быть педиатром, но потом меня заинтересовала и генетика, и отчасти хирургия.
В итоге я пришел в офтальмологию, потому что там была и педиатрия, и генетика.
Сейчас осталось то, чем я занимаюсь — это в основном генетические заболевания, редкие генетические заболевания и общая офтальмология — такие у меня практические занятия сейчас. Просто очень интересно.
— Сколько вам было лет, когда вы решили стать врачом?
— Мне было лет 17. Я думал, кем я буду. Либо фундаментальным биологом, либо врачом. И я все-таки решил стать врачом, потому что до этого много читал такие книги, как «Эгоистичный ген».
Было такое издательство «Мир» в Советском Союзе, публиковало переводную литературу — молекулярную биологию, просто биологию. Это очень интересная и захватывающая литература, которая позволяет расширить свое представление о мире и понять, как он устроен.
Поэтому мне хотелось быть фундаментальным биологом. Но когда я к этому ближе подошел, начал понимать, что клиническая медицина может недалеко отходить от этого, может быть сильно имплементирована в биологию и во все исследования — безграничная специальность.
Вадим Бондарь
— Были занятия, какие-то кружки биологические? Вы сами читали?
— Мы читали. У меня был приятель, который поступил на биофак, потом уехал в Соединенные Штаты Америки, у нас были одни книги на двоих, потому что они стоили дорого. По-моему, в районе метро «Рижская» или «Алексеевская» было издательство «Мир», и мы шли туда пешком, покупали там книги, потому что они там были дешевле, чем в книжном магазине, но все равно это было дорого. Эти книги мы читали, этого было достаточно.
— Интересно. Из детей у вас кто-то интересуется биологией?
— Сейчас старший сын поступает в мединститут.
— Как вы к этому выбору относитесь?
— Я считаю, что это очень хорошая профессия.
— Как это у него произошло, что повлияло?
— Я думаю, что он смотрит на меня в этом плане. Когда сын был маленький, мы очень часто обсуждали вопросы биологической эволюции, это тоже очень интересный раздел. У меня есть книга, которая посвящена эволюции органов зрения. Когда я рассказывал, ребенок в это вовлекался. Наверное, в нем это осталось, и сейчас он тоже хочет стать врачом.
— У вас много книг для родителей?
— Для родителей сейчас две. Одна — общемедицинская, я бы даже сказал, научно-популярная.
Книги Вадима Бондаря:
«Дальнозоркость у детей. Книга для родителей» (2022)
«Про зрение для ответственных родителей» (2021)
«История зрения: путь от светочувствительности до глаза» (2020)
— К чему у сына интерес сейчас?
— Непонятно, пока просто поступает, сейчас только сдали документы (интервью состоялось в июле 2022 года. — Примеч. ред.).
— Волнительный момент. У своих детей вы за чем следили, когда речь шла о глазах?
— Мой средний ребенок носит очки, у него дальнозоркость выше нормы.
Не надо зацикливаться на глазах, есть другие проблемы, которые важно не пропустить.
— Выдыхаем и спокойнее?
— Да.
Какие проблемы со зрением у детей важно не пропустить до школы, портится ли зрение от компьютера и планшета и могут ли проблемы со зрением мешать учебе? Об этом Анна Данилова беседует с детским офтальмологом Вадимом Бондарем в рамках проекта «К доске!».
От чего на самом деле портится зрение у детей. 20 вопросов офтальмологу Вадиму Бондарю
Что влияет на зрение ребенка до его рождения
— Вадим, есть ли какая-то вещь, которую вам хотелось бы донести до всех родителей, которую на каждом приеме хочется повторить?
— Есть огромное количество вредных факторов, которые действуют на ребенка до его рождения. Например, употребление алкоголя во время беременности приводит к огромному спектру патологий нервной системы, в то же время затрагивает и зрительную систему. Существуют исследования, которые показывают, что курение матери во время беременности значительно увеличивает риски некоторых типов косоглазия и аномалий рефракции.
Пациенты верят стереотипам, что для зрения вредно смотреть в компьютер, читать книжки. Но есть более вредные вещи, на которые стоит обращать внимание.
Например, люди работают бухгалтерами и говорят: «Мы слепнем от компьютера». Но это происходит из-за других вещей — например, сахарного диабета или тех же рисков, которые приводят к сердечно-сосудистым заболеваниям.
Я бы обратился к будущим родителям: пожалуйста, не курите, не употребляйте алкоголь во время беременности.
— Бокал красного вина можно?
— Во время беременности — нет. Нет безопасной доказательной дозы алкоголя.
За рубежом люди, родившиеся с фета-алкогольным синдромом (фетальный алкогольный синдром — это последствие употребления алкоголя матерью во время беременности. — Примеч. ред.), и матери, родившие детей с этим диагнозом, создали общественную организацию. Они выпускают ролики о том, что нельзя употреблять алкоголь во время беременности.
Фета-алкогольный синдром — это причина номер один задержки развития в Соединенных Штатах Америки. И эту задержку развития можно было бы предотвратить.
Зрительная система неразрывно связана с мозгом и с его развитием. Важно, чтобы родители вели здоровый образ жизни и были примером для своих детей. Это более значимый фактор для зрения, чем «мы не даем ребенку айпад».
— Когда у новорожденных детей смотрят глазное дно, что проверяют?
— Когда доктор смотрит глазное дно, он видит глаз, зрительный нерв и сетчатку. Проверяет, есть патология или нет. Иногда на глазном дне бывает кровоизлияние, это вариант нормы.
Серьезные проблемы со зрением бывают у глубоко недоношенных детей. Важно, чтобы вы были здоровы, потому что иногда именно от вас это зависит. Бывает, что от природы, но не всегда.
3 главные проблемы со зрением у дошкольников
— На что родителям дошкольников надо обращать внимание? Когда точно нельзя пропустить плановый осмотр, а в каком случае стоит срочно обратиться к врачу?
— Профилактический осмотр подразумевает, что у вас нет никаких жалоб, вы ничего не подозреваете. И обращаетесь к врачу для того, чтобы выявить патологию, которую вы и ваши родственники не видите. Если у вас есть какие-то жалобы, это уже не профосмотр — вы идете на прием тогда, когда они появляются.
Ребенка в один год важно привести на осмотр к офтальмологу с каплями, которые расширяют зрачки. Самая частая проблема, которую пропускают врачи — это патология рефракции.
Весь окружающий мир проецируется на глазное дно, как на пленку в фотоаппарате, благодаря линзам, которые находятся в глазу. Эти линзы обладают таким физическим параметром, как рефракция — преломляющая сила. Она должна соответствовать возрастной норме. Если она не работает нормально, то могут возникнуть патологии дальнейшего развития зрения, включая «ленивый глаз» или косоглазие. Эти аномалии оптики надо выявить.
Думаю, что хорошо бы у всех детей проверить эту рефракцию в возрасте от 10 до 16 месяцев.
— С этим дальше что-то надо делать или, скорее, наблюдать?
— Нужно выписать очки как можно быстрее. Если пропустить дальнозоркость выше нормы, то могут возникнуть такие проблемы, как косоглазие и «ленивый глаз» (амблиопия, или «ленивый глаз» — функциональное обратимое понижение зрения одного или обоих глаз. — Примеч. ред.). А это уже сложнее.
Косоглазие, «ленивый глаз» и дальнозоркость — это топ проблем у детей дошкольного возраста. Их надо вовремя выявить.
Критичный осмотр будет нужен в год или чуть раньше. Потом крайне маловероятна патология, которую родитель не заметит.
Еще есть общемировая практика — фотографировать детей со вспышкой телефона, потому что она выявляет ретинобластому (ретинобластома — наиболее часто встречающаяся у детей опухоль глаза. — Примеч. ред.).
Когда мы фотографируем, от глаз идет красный отблеск. Если появляется опухоль, то он становится желто-зеленым либо белого цвета. Мы сразу видим: что-то тут не так.
— Ничего себе!
— Благодаря тому, что появились цифровые фотоаппараты и смартфоны, смертность от ретинобластомы снизилась в сотни раз. Надо фотографировать ребенка обязательно и никогда не говорить, что вспышка — это вредно.
Сверху — здоровый глаз, при фотосъемке отблеск красный. Внизу — глаз с ретинобластомой, отблеск зеленоватый. Фото: Nature
— Поразительно, я не представляла, что так может быть. Ретинобластома — это единственный тип опухоли?
— Нет, не единственный, но встречается чаще других и может быть генетически обусловленным. Он опасен для жизни, а не только для зрения. Поэтому нужно быть внимательным и фотографировать.
Компьютер и смартфон портят детям глаза?
— Что нужно понимать родителям дошкольников про экранное время и зрение? Насколько его нужно ограничивать? Нельзя показывать на мобильном телефоне мультики, желательно только на большом экране?
— Во-первых, стоит сказать, что офтальмолог — это не единственный врач ребенка. Есть другие врачи, у которых тоже есть претензии к экранному времени. Экранное время влияет на речевое, психофизическое, психомоторное развитие. Даже избыточная масса тела может быть связана с экранным временем.
— Когда кормят во время мультиков.
— По поводу экранного времени нет общепринятого мнения. Одни офтальмологи считают, что это очень важно, другие ставят его на десятое место по важности по сравнению с другими факторами. Поэтому сложно даже в исследованиях дифференцировать, повлияло ли на формирование рефракции глаза ребенка экранное время, либо то, что из-за компьютера ребенок меньше гулял.
Я приведу аналогию — все, у кого в кармане зажигалка, находятся под высоким риском рака легкого, но это немного не так. У всех, кто долго сидит за компьютером, много читает книжек на iPad, выше риски миопии. В исследованиях иногда это стоит идентифицировать, потому что эти люди меньше гуляют.
Во время пандемии исследования показали, что для возникновения близорукости жесткие ограничения прогулок более важный фактор, чем экранное время.
Есть такая проблема — дальнозоркость выше нормы. Экранное время мы обвиняем в развитии близорукости. И надо спросить офтальмолога: насколько моему ребенку важна профилактика близорукости? Может, у него дальнозоркость, и ему это вообще неважно.
Даже среди ученых, которые занимаются близорукостью, нет общепринятого мнения о том, насколько экранное время значимо и в каких пределах стоит его ограничивать. Но это не только офтальмологическая проблема, поэтому есть смысл сократить экранное время по другим причинам.
— Связан ли риск для глаз с размером экрана?
— Или 2 метра диагональ, или 40 сантиметров — неважно, исходя из исследований. Всегда бывают вновь открывшиеся обстоятельства. На сегодняшний момент у меня информация такая: значимости нет, какое конкретно устройство вы используете. Большой значимости экранного времени для развития зрения нет, скорее всего.
Сколько нужно дневного света для хорошего зрения
— Самое большое значение имеет количество дневного света?
— Может генетика иметь самое большое значение, если мы говорим о близорукости. Близорукость — это самая частая проблема школьного и раннего дошкольного возраста. Какую-то ее часть занимает генетика, какую-то прогулки, и какую-то — неизвестный фактор, который будет когда-нибудь открыт.
Массовые исследования по прогулкам начались в 2015 году. В 2019–2020-м мы поняли, что во время прогулок эффективен именно свет — освещенность больше 2,5 тысяч люкс. В 2020 году мы узнали, что есть гены, которые активируются солнечным спектром, который тоже блокирует рост глазного яблока.
В 2023–2025-м мы узнаем что-то еще. Откроем обязательно! На сегодня важны прогулки.
— Читала, что в Сингапуре проводили большое исследование школьников. Они по часу-полтора находились на улице, и у них были какие-то сенсационные параметры в результате.
— Да, но есть люди, у которых есть генетическая предрасположенность, у них близорукость растет, несмотря на прогулки. Конечно, они могут это немножко сгладить. <…>
— Может быть, дома нужно какие-нибудь суперъяркие лампы? Можно ли обеспечить 2 тысячи люкс в домашних условиях?
— Вы можете скачать на телефон люксометр и начать измерять. Мы находимся в студии, и здесь не будет 2 тысячи люкс. Это очень сложно, почти недостижимо.
Но это не единственное условие, которое мы должны соблюдать для света. Солнечный спектр тоже имеет большое значение.
Если мы будем дальше изучать, найдутся и другие факторы. Вероятно, зрение вдаль имеет значение — большие пространства тоже приводят к выработке медиаторов, которые блокируют рост глазного яблока.
Поэтому прогулки не заменить солнечным светом, который мы обеспечим в своей комнате.
— Может быть, на балконе устроить рабочее место ребенка?
— Если вы выходите с люксометром из подъезда, то нужно еще отойти от дома, чтобы достичь хорошего освещения. Поэтому надо гулять на улице.
— Солнце может негативно влиять на глаза? Солнечные очки полезно носить?
— Да, они полезны, потому что защищают кожу вокруг глаз, хрусталик и сетчатку от повреждающего действия ультрафиолета. Если вы постоянно находитесь на солнце, у вас чаще возникают такие заболевания, как катаракта, дегенерация сетчатки. Конечно же, нужно защищать глаза. <…>
Почему дети «пишут носом»
— То, чему нас всех учили в советских школах: расстояние от глаз до книги — вытянутая рука, читать лежа нельзя, читать при плохом освещении — тоже. Что из этого работает?
— Вообще работает очень мало. Скорее всего, нужен свет и все.
По поводу расстояния — маловероятно, что это правда.
— И «не пиши носом, зрение сядет»?
— Вопрос, почему дети пишут и читают? Взрослый человек не может, если нет высокой близорукости, читать в таком положении, все расплывается. А у ребенка — нет. Поэтому он может лечь и читать, и писать.
Когда родитель придирается к ребенку, то должен понимать — все дети так делают. Ни один ребенок за столом не сидит ровно. И это нормально в таком возрасте.
Если ребенок подносит книгу близко к глазам при чтении, то это не навредит его зрению.
— Нужно тогда говорить про спорт?
— Спорт вообще нужен. Но скорее в плане прогулок.
Как замедлить развитие близорукости
— Можно ли повлиять на развитие близорукости, миопии? Очки-тренажеры, упражнения, когда ты смотришь на стекло, потом дальше…
— Как на сегодня можно повлиять на развитие близорукости:
- Увеличить время прогулок.
- Вовремя ложиться спать. Есть исследование, которое показывает: чем дольше спят подростки, тем больше шансов, что у них будет хорошее зрение. Это тоже связано с освещением, скорее всего.
- И лечить близорукость — капли атропин в низкой дозировке и линзы, которые способствуют правильному фокусу на периферии сетчатки. В основном это контактные линзы. Существуют и дневные, и ночные.
Поэтому из методов лечения наиболее важны капли атропин и линзы, которые должны создать периферический дефокус.
— Правильно ли я понимаю, что атропин сейчас в России не применяют по стандартному протоколу, их сложно получить?
— Да. Но офтальмологи их используют. Капли атропин безопасны и эффективны, согласно многим исследованиям. Кроме того, если брать англоязычное информационное пространство, то капли атропин — одно из самых обсуждаемых средств по стабилизации близорукости.
В большинстве случаев близорукость вообще не стоит замедлять.
Почему? Потому что в капли и контактные линзы вы будете вкладываться либо деньгами, либо временем, либо избыточной суматохой. В то же время близорукость начинается и заканчивается. Есть возраст, после которого она останавливается в какой-то конечной цифре.
Допустим, у вас близорукость –3, вы пришли к офтальмологу, когда у вас –1,5. Вам рекомендовали капли и ночные контактные линзы. И вы 4–5 лет их носите. У вас вместо –3 будет –2,75–2,5. Вы много вложили, а получили мало. Формально это правильно, мы помогаем. Какие-то риски будут значительно меньше, но надо понимать, что эти риски из минимальных становятся мизерными. <…> Не всю близорукость нужно лечить.
Всегда нужно оценивать, действительно ли стоит уделять столько времени прогулкам, если у ребенка самое главное в жизни — музыка, рисование, спорт, который он любит? А мы говорим: «Надо изменить свой образ жизни». Он сделает это, но потеряет что-то другое. Не надо зацикливаться только на наших глазах.
— Не хочется, чтобы дети были в очках…
— Если вы с близорукостью, то уже в очках. Очки — это не самое большое зло.
«Не буду носить очки, а то совсем зрение упадет». Миф?
— Насколько важно сразу начинать носить очки? Иногда говорят: «Мы еще пока видим, а с очками близорукость будет прогрессировать…»
— Близорукость не будет прогрессировать в очках. Есть исследования, которые показывают, что неношение очков влияет на прогрессию, но опять же — здесь подводные камни доказательной медицины. Насколько значимы эти факторы? Можно назвать их настолько незначимыми, что ими стоит пренебречь.
Поэтому очки нужно носить так, как это удобно ребенку. Если он нуждается в них из-за своего комфорта, то действительно стоит ходить в них с утра и до вечера. Если не хочет — пусть не носит, он просто будет двойки в школе получать, не будет видеть с доски.
— Можно очки с собой брать. Одно дело — на уроке.
— Да, как хотите. Но мы говорим про обычную близорукость.
Близорукость иногда осложняется экзотропией (экзотропия — выраженное расходящееся косоглазие. — Примеч. ред.). В этом случае очки нужно носить постоянно. <…>
Можно ли ребенку носить контактные линзы
— Можно ли детям носить контактные линзы? Когда мы росли, считалось, что они стирают роговицу и пользоваться ими довольно вредно.
— Можно, конечно. Главное, соблюдать сроки ношения и правила ношения. Обычно у производителей контактных линз есть очень хорошие информационные ресурсы.
Современные контактные линзы я бы назвал очень безопасными, особенно — однодневного ношения.
20 лет назад я видел осложнения, а сейчас не могу отличить, носит человек контактные линзы или нет. Глаза идеальные.
— Роговица не будет истончаться?
— Она вообще не истончалась и раньше. Тогда возникали воспалительные заболевания, возникал кератит, на его месте могли быть помутнения. Таких линз, мне кажется, сейчас нет в продаже. То, что сейчас продается, очень высокого качества.
— К линзам надо спокойно относиться?
— Спокойно.
— И детям тоже можно?
— Да.
Единственное условие — ребенку стоит носить линзы, только если он сам этого хочет.
— Почему?
— Потому что иначе ребенок начнет жаловаться, а родители будут думать, что он все выдумывает, потому что линзы носить не хочет. И мы пропустим осложнения.
Такое случается. Родители говорят: «Мы купили тебе линзы специально для стабилизации близорукости, они таких денег стоят, а ты тут ворчишь». А с глазами что-то происходит на самом деле.
— У ребенка должны быть специальные линзы для стабилизации близорукости или можно обычные взрослые?
— Можно носить обычные взрослые. Лучше так и делать, потому что стабилизация близорукости не всегда нужна, а стоимость этих линз очень высокая. Кроме того, не всегда эти линзы идеально переносятся из-за того, что есть дополнительная оптическая зона, в особенности при подвижности этой линзы.
— Со скольких лет детям можно носить линзы?
— Как ребенок скажет: «Я хочу». Главное, не купаться в линзе, и все будет хорошо.
Иногда мы по медицинским показаниям линзы надеваем, тогда мы до года можем надеть линзы контактные ребенку.
Что такое астигматизм
— Астигматизм — что нужно понимать про него родителям, как его можно корректировать?
— Астигматизм — это характеристика оптики, при которой одна из линз либо вся оптическая система искривлена. Если мы любую плоскость искривим, то получается три цифры, характеризующие астигматизм — это одна преломляющая сила в месте искривления, другая преломляющая сила перпендикулярно этой преломляющей силе.
При астигматизме нет ровной, регулярной линзы. Соответственно, она должна корректироваться очковыми либо контактными линзами.
Но в большинстве случаев астигматизм — это технический термин, которым родители не должны забивать себе голову.
Он есть практически у любого человека, но незначительный, офтальмологи его не озвучивают.
Когда астигматизм — основной диагноз, я бы не сказал, что это серьезная проблема. Мы выписываем очки ребенку, если астигматизм мешает развитию зрения. Он может привести к амблиопии.
— Астигматизм нужно оперировать?
— Астигматизм можно оперировать, но это необязательно. Если вы хотите избавиться от очков, у вас значимый астигматизм, то можете сделать рефракционную хирургию, когда завершится изменение оптики — это бывает в 18–20 лет.
Операция по коррекции зрения — это безопасно?
— Что сейчас мы понимаем про операции на глазах? Насколько это безопасный выбор?
— О безопасности этих операций есть очень интересный факт, который сам за себя говорит. Среди людей всех профессий, которые делают плазменную хирургию, много летчиков и других специалистов, которым требуется 100% зрение. Но одна из самых больших групп — лазерные хирурги. Это те люди, которые видят все подводные камни, все осложнения, знают, как все меняется с годами. Они делают эти операции себе очень часто. Чаще, чем офтальмологи, которые не занимаются лазерной хирургией.
— Ведь много офтальмологов в очках.
— Офтальмологи и люди других профессий в очках, потому что у них может быть слабая близорукость. Как ни странно, она может быть удобна для жизни, потому что вы не напрягаетесь для близи, когда вам 40–45 лет. Если вы работаете педиатром и вам нужно рассматривать сыпь на животе у ребенка, либо вы работаете стоматологом и смотрите кариес, очень удобно быть близоруким человеком.
Если у вас нет близорукости, у вас нарушается аккомодация с возрастом, например, как у меня — вы вынуждены пользоваться очками для чтения.
— Вы носите очки для чтения?
— Да. У меня еще с детства дальнозоркость, я не ношу линзы. Могу читать без очков, но для меня это стоит какого-то напряжения. А в очках делаю это легко.
— Есть какой-то процент риска при операциях на глазах?
— Процент? Конечно, какой-то есть, да. Может и потолок рухнуть в операционной.
В общем-то, считается, что это одна из самых безопасных операций в хирургии вообще. Как правило, риски связаны с человеческим фактором — это грубые ошибки, когда не учли что-то важное. Допустим, перепутали правый глаз с левым.
— Насколько долго эффект сохраняется?
— Навсегда. Просто у людей с годами снижается зрение по каким-то другим причинам, а они считают, что это связано с хирургией. Если вы убрали близорукость, это вас не защищает от других проблем, тех же возрастных нарушений аккомодации, возрастной дегенерации сетчатки, глаукомы и всего остального. Но люди будут говорить: «Мы сделали операцию, поэтому так произошло». Нет, это не связанные вещи.
Ребенок не различает цвета. В чем причина?
— Про неразличение цветов, дальтонизм что родителям надо понимать?
— Чтобы они этим не заморачивались. Обычно за цвета отвечают колбочки. Это клетки, которые находятся в сетчатке, также отвечающие за зрение вообще. Мы видим четко благодаря колбочкам.
Есть три типа колбочек — красные, зеленые, синие. Они могут сломаться, но, как правило, настолько незначительно ломаются, что ребенок не различает какие-то оттенки.
Если ребенок вообще не различает цвета, то, скорее всего, он либо их не знает, либо путает.
Если у вас пропадает восприятие цвета — это заболевание, которое называется ахроматопсия. Когда его диагностируют у ребенка, то в первую очередь он плохо видит. Когда нет колбочек, возникает потребность пользоваться палочками, а палочки могут работать только в сумерках — возникает выраженная светобоязнь. Ребенок с ахроматопсией не различает цветов вообще, он видит мир как пересвеченную черно-белую пленку. Это крайне редкое заболевание.
С ахроматопсией связана интересная история. В XIX веке остров в океане, который называется Пингелап, подвергся шторму. После него на острове остался один мужчина и около 20 женщин. Получилось так, что следующие поколения вынуждены были вступать в брак со своими братьями и сестрами, что привело к распространению гена ахроматопсии. Благодаря этому на Земле появился остров, на котором большинство населения не различает цветов. Спустя некоторое время из-за того, что это изолированный остров и что рецессивные гены бродили в этой популяции, появилось огромное количество людей, которые вообще не различают цветов, у которых выражена светобоязнь.
Есть редкая ситуация, которая тоже может быть интересна. Женщины имеют две X-хромосомы, а гены, которые кодируют восприятие цвета, у них дублируются. Если у женщин есть незначительные мутации этих генов, то они могут различать гораздо больше цветов, чем остальные люди.
Есть женщины среди нас, которые различают цвета и оттенки в миллион раз лучше, чем остальные люди на Земле, но они этого не знают, потому что не могут это обсудить. Язык не подразумевает обсуждения того, как мы видим. Сколько есть названий цветов?
— Цвет бледной жабы, цвет влюбленной жабы. Я знаю много. Даже есть цвет пепси, по-моему.
— Это просто любопытные факты, для жизни они мало значения имеют.
— Если ребенок в три года путает названия цветов, то надо их больше повторять?
— Он их просто не знает. Крайне маловероятно, чтобы ребенок грубо не различал цвета. Тогда у него должен быть нистагм в глазах (неконтролируемые ритмичные движения глазных яблок. — Примеч. ред.), светобоязнь и проблемы со зрением.
У людей с ахроматопсией первая жалоба — ребенок плохо видит. У меня был 16-летний пациент с ахроматопсией и атрофией зрительных нервов. Я поставил диагноз «ахроматопсия» и сказал его маме: «Ваш сын не различает цвета». Она ответила: «Он все отличает, просто не помнит, как они называются». Ему 16 лет, умственно сохранный ребенок. Ну, правда, он просто не различает.
— Часто вы видите у родителей такое отрицание: «На самом деле он все видит, это просто…»?
— Очень часто. Это связано с тем, что мы должны видеть 10 строчек в кабинете окулиста.
Если вы видите 4 строчки, а не 10, то на бытовом уровне ваша жизнь ничем не отличается.
Ребенок будет точно так же бегать, прыгать, видеть пылинку на полу и самолет в небе, но четыре строчки — это не норма, нужно видеть 10.
Родителям нужно понять, что иногда разглядеть пылинку на полу намного сложнее, чем надпись вдалеке, потому что острота зрения — гораздо более сложная функция. Они думают, что у ребенка все хорошо, поэтому не нужно ничего делать.
Есть много мифов, они подтверждаются «литературой». Например, что очки — это костыли, что нужно их избегать. Родители часто отрицают назначенное лечение, рекомендации врача и саму ситуацию, даже, бывает, находят того, кто подтверждает их мнение на этот счет. И потом просто теряют время.
— «Очки не будем носить, будем делать гимнастику для глаз».
— Что-то такое. Остеопатия, знаете, такое бывает?
Как понять — ребенок ленится или у него проблемы со зрением?
— Гимнастика может сработать, например, в случае спазма?
— Да, при недостаточности конвергенции.
Недостаточность конвергенции у детей — это неспособность удерживать оба глаза на объекте фиксации при работе на близком расстоянии. И это та проблема, при которой со зрением все хорошо, но неуспеваемость в школе возникает именно из-за него.
Конвергенция — это движение глаз к носу. Когда происходит конвергенция, мы смотрим вблизи. Когда мы смотрим вблизи, глаза сдвигаются к носу. Почему? Потому что подносим предмет близко.
Ребенок читает, глаза съезжаются к носу. В таком положении он не может удерживать глаза, и один начинает отъезжать в сторону. Ребенку дискомфортно, иногда даже кажется, что строчка поднялась и разъехалась. Он говорит: «Я устаю, мне тяжело». Появляется неусидчивость.
Родители могут это проверить сами. Надо попросить ребенка следить за пальцем, чтобы он провожал взглядом, пока палец продвигается к носу. Это надо делать медленно. Если вы видите, что глаза съезжаются, а потом один глаз отъезжает в сторону — то же самое происходит, когда ребенок читает. Это называется недостаточность конвергенции.
Избыточная конвергенция есть, это можно посмотреть в сети — есть упражнения с карандашом, когда на карандаше мы пишем какие-то слова, и ребенок должен читать и удерживать карандаш близко-близко, чтобы карандаш не раздваивался, потому что у ребенка двоение возникает от напряжения вблизи — глаз отъезжает, не может удерживаться.
Эта ситуация лечится гимнастикой.
— Так просто проверить, получается?
— Да. Проблема — про детей думают, что они просто ленивые, а они просто не могут фокусировать зрение длительное время, а по таблице видят 10 строчек. Поэтому окулист говорит: «У вас нет проблем. До свидания». <…>
Как лечить ячмень
— Ячмень — что с ним делать? До сих пор очень многие лечат его народным методом — плюнуть в глаз.
— Это антинародный метод, можно сказать, потому что плевать в глаз нельзя. Это может быть чревато инфекциями, не стоит этого делать.
Нужно обратиться к офтальмологу или педиатру. Иногда врачи прописывают антибиотики. Если это незначительный ячмень, то местно, а если очень много ячменей и обширно, то могут даже системно антибиотики назначить. Иногда ячмень даже вскрывают. Но обычно ячмень сам по себе проходит.
— Зеленкой не мажут?
— Нет. Зачем? Не надо, он сам по себе обычно проходит. Можно помочь антибиотиками, чтобы не распространялся.
Глаза краснеют, чешутся — это аллергия?
— Какие проблемы с глазами могут возникать из-за аллергии?
— У аллергии первый симптом — это зуд. Если нет зуда, то маловероятно, что это она.
Аллергия — это особенность нервной системы, которая приводит к тому, что некоторые белки воспринимаются иммунной системой как чужеродные. Они связываются со специальными молекулами на поверхности клеток, Т-лимфоциты включаются, и вырабатывается гистамин, такой медиатор. Гистамин приводит к зуду.
Гистамин имеет эволюционное значение. Если вас кто-то укусил в природе, то должен возникнуть зуд, чтобы вы это растерли и оно разошлось.
Это универсальная реакция на внешнее повреждение.
Но зуд иногда бывает слишком мучительным, поэтому мы используем антигистаминные препараты. Есть лекарства, которые блокируют рецепторы к гистамину, и человек становится нечувствительным к гистамину, хоть он вырабатывается, а зуда человек не чувствует.
Офтальмологи назначают капли, которые капают в глаза, и ребенок перестает чувствовать зуд. Но если аллергия повторяется как системный процесс, надо идти к аллергологу, офтальмолог вам тут не помощник.
О кошках, пульках и петардах
— К вам обращаются с травмами?
— Да, но мы все-таки просим в таких случаях ехать в стационар. У травм глаза бывают последствия, с которыми потом работает окулист.
Важно заниматься профилактикой таких травм. Не покупать пистолеты с пластиковыми желтыми пульками. Они, даже отскакивая от стен, могут очень сильно глаз повредить.
Опасны любые вещи, которые теоретически могут ударить по глазу. Может быть, вы не купили такую игрушку, но в песочнице другой ребенок играет с ней — это может быть очень опасно.
— Про что еще надо понимать, что это потенциально опасно?
— Пистолеты, пробки от шампанского, которые вылетают и бьют по глазу. Это очень плохо кончается, как правило.
— Ого!
— Кошки царапают глаз — очень плохо. Нельзя позволять детям мучить кошек, потому что кошка в ответ царапает.
Просто какие-то удары — теннисным мячом, например, я видел. Удар подтяжкой — подтяжка отлетела и по глазу, были серьезные последствия.
— Глаз совсем сложно починить?
— Большинство обращений с травмой проходят благоприятно. Глаз настолько прочный, что он все выдерживает.
Но те же самые пистолетики вызывают кровоизлияния, которые могут привести к отслойке сетчатки, к разрезанию стекловидного тела, а это уже тяжелая патология. Воспаление внутри глаза — его может в том числе вызвать царапина кошки. <…>
Как Вадим Бондарь стал офтальмологом
— Помните момент, когда вы поняли, что хотите заниматься глазами?
— Я и сейчас немного жалею, что не занимаюсь всем остальным, потому что медицина — вообще очень интересная вещь. Я сначала хотел быть педиатром, но потом меня заинтересовала и генетика, и отчасти хирургия.
В итоге я пришел в офтальмологию, потому что там была и педиатрия, и генетика.
Сейчас осталось то, чем я занимаюсь — это в основном генетические заболевания, редкие генетические заболевания и общая офтальмология — такие у меня практические занятия сейчас. Просто очень интересно.
— Сколько вам было лет, когда вы решили стать врачом?
— Мне было лет 17. Я думал, кем я буду. Либо фундаментальным биологом, либо врачом. И я все-таки решил стать врачом, потому что до этого много читал такие книги, как «Эгоистичный ген».
Было такое издательство «Мир» в Советском Союзе, публиковало переводную литературу — молекулярную биологию, просто биологию. Это очень интересная и захватывающая литература, которая позволяет расширить свое представление о мире и понять, как он устроен.
Поэтому мне хотелось быть фундаментальным биологом. Но когда я к этому ближе подошел, начал понимать, что клиническая медицина может недалеко отходить от этого, может быть сильно имплементирована в биологию и во все исследования — безграничная специальность.
Вадим Бондарь
— Были занятия, какие-то кружки биологические? Вы сами читали?
— Мы читали. У меня был приятель, который поступил на биофак, потом уехал в Соединенные Штаты Америки, у нас были одни книги на двоих, потому что они стоили дорого. По-моему, в районе метро «Рижская» или «Алексеевская» было издательство «Мир», и мы шли туда пешком, покупали там книги, потому что они там были дешевле, чем в книжном магазине, но все равно это было дорого. Эти книги мы читали, этого было достаточно.
— Интересно. Из детей у вас кто-то интересуется биологией?
— Сейчас старший сын поступает в мединститут.
— Как вы к этому выбору относитесь?
— Я считаю, что это очень хорошая профессия.
— Как это у него произошло, что повлияло?
— Я думаю, что он смотрит на меня в этом плане. Когда сын был маленький, мы очень часто обсуждали вопросы биологической эволюции, это тоже очень интересный раздел. У меня есть книга, которая посвящена эволюции органов зрения. Когда я рассказывал, ребенок в это вовлекался. Наверное, в нем это осталось, и сейчас он тоже хочет стать врачом.
— У вас много книг для родителей?
— Для родителей сейчас две. Одна — общемедицинская, я бы даже сказал, научно-популярная.
Книги Вадима Бондаря:
«Дальнозоркость у детей. Книга для родителей» (2022)
«Про зрение для ответственных родителей» (2021)
«История зрения: путь от светочувствительности до глаза» (2020)
— К чему у сына интерес сейчас?
— Непонятно, пока просто поступает, сейчас только сдали документы (интервью состоялось в июле 2022 года. — Примеч. ред.).
— Волнительный момент. У своих детей вы за чем следили, когда речь шла о глазах?
— Мой средний ребенок носит очки, у него дальнозоркость выше нормы.
Не надо зацикливаться на глазах, есть другие проблемы, которые важно не пропустить.
— Выдыхаем и спокойнее?
— Да.
Источник: polonsil.ru
Комментарии (0)
{related-news}
[/related-news]