Реаниматолог: о самых сложных пациентах, абортах и мифах про наркоз

Образование - шесть лет университета, год интернатуры, успел ее захватить. Опыт - три года санитаром, потом медбратом, выездной бригады скорой помощи и два с половиной года работы врачом-анестезиологом-реаниматологом. Интернатура соответсвенно по анестезии и реаниматологии.

Случайно попал на скорую, знакомые позвали на работу, не хватало санитаров, район близко к дому, с учебой совмещать можно, деньги, для студента - ощутимые. А потом затянуло. На скорой помощи очень помог коллектив конкретно нашей подстанции, было приятно выходить на смены и работать с такими людьми. Я работал в линейной бригаде, то есть все эти давления, боли в животе, температуры, пьяные с аритмиями и т.д. И в случае если на вызове встречалось что то жизнеугрожающее, что то действительно не простое - вызывали на себя реанимационную бригаду.

Приезжала тройка мужиков, которые в любой ситуации знали что делать и быстро, чаще всего с шуточками решали вопрос, спасали человека, транспортировали его в больницу. Тогда я окончательно решил что хочу быть как они. Так и выбрал специальностью реаниматологию.

Отучился за год, этого на самом деле ОЧЕНЬ мало, заключил договор с одной из центральных районных больниц нашей области и переехал жить и работать в городок на ~10 тыс человек.

На первое самостоятельное дежурство ничего, кажется, не произошло. То есть я ходил немного неуверенно, будто постоянно на тонком льду, нервно подглядывал на телефон, ожидая звонка, но в итоге мои три тогдашних пациента спокойно пролежали в реанимации, а больше никто не поступал.

Но первое время груз ответственности давил очень мощно. Пишешь листы, или готовишься к манипуляции а в голове молотком стучит: ты за человека отвечаешь, братан!

Насчет недостатков в больнице. Больше всего не хватает людей. Лекарства есть волнами. Современная система госзакупок ведёт к тому, что количество, например, гемостатических препаратов, закупается определенное по-квартально. И если пациентов с кровотечениями за три месяца не было, то в следующий раз купят чуть меньше. А если таких пациентов окажется больше чем ожидалось - мы будем сидеть с голой попой без нужных лекарств.

Очень неприятная схема, особенно для моего отделения. Здесь дорогостоящие препараты временами буквально льются рекой, а потом я слушаю все что обо мне думает главврач, и в какие долги это выйдет. Для администрации экономическая выгода стоит выше здоровья людей часто, а может они просто опытней меня и постигли дзен.

По оборудованию то же самое. Все старое, все на ладан дышит. Изредка, в предверии выборов какого-либо уровня, бросят кость в роде нового узи аппарата, или стойки для эндоскопических операций. Но за этими аппаратами некому работать!

В плане кадрового голода скажу так: если любой из врачей уходите больничный или даже просто в отпуск - это форс-мажор и стресс для всей больницы.



Вообще, если посчитать именно по анестезиологическим пособиям, то самыми частыми будут наверное хирургические аборты. Сейчас у больницы появились препараты для медикаментозных абортов, а раньше бывало делали по пять выскабливаний два раза в неделю.

Сейчас в основном политика Минздрава на переход к фармакологическим абортам - таблетированная форма, с наименьшими рисками и дискомфортом из возможных. Скажем, использовать аборт как метод контрацепции я не рекомендую, это так или иначе стресс для организма и кто его знает как конкретный организм на него ответит. Но в целом если он нужен, бояться его не надо. Беременность опасней.

Часто говорят о полумистических случаях, когда пациенты слышали все что происходило в комнате, будучи под наркозом или рассказывали о загробном мире после. Кетаминоновый наркоз вполне рационально не исключает такого. Бывало, что пациенты говорили что все чувствовали и все помнили, но всего пара наводящих вопросов и вся двухчасовая операция у них укладывалась в первые или последние 20минут.

Про загробный мир тоже есть научные теории что галлюцинации на гипоксию мозга и резкое восстановление кровоснабжения могут включать в себя диссоциацию и опыт внетелесного восприятия. Но мои пациенты такого ничего не говорили. Сейчас не могу вспомнить ни одного после перенесённой клинической смерти, кто помнил бы о ней.

Самые сложные пациенты - новорожденные. То есть, из очень тяжелых были и 90летние бабушки с переохлаждениями, забытые соседями и семьей в частных домах, без отопления.

Был мужик с дтп с вколоченным переломом черепа, когда в ране хирург как мозаику по кусочкам доставал лобную кость. Были огнестрельные (хорошо хоть гладкоствольные) ранения. Ножевые, криминальные травмы. Дети с отравлениями, дети с пожаров, бабушки с ожогами, опухоли головного мозга...

Но самые тяжелые всегда - новорожденные. Особенно экстренные недоношенные дети. Наша Больница не подходит для таких пациентов. Все женщины с угрозой преждевременных родов рожают в специализированных клиниках, с большим штатом специалистов и оборудованием для выхаживания младенцев. А у нас один старый инкубатор с неработающим подогревом и я вместо неонатолога.



Новорожденные даже здоровые первые несколько дней похожи на инопланетян случайно покинувших скафандры, а недоноски... ну что там в этом тысячеграммовом теле? Короче таких было за два с половиной года всего три, но каждого помню. Двоих усилиями моего отделения и наверное даже меня, мы смогли удержать и подготовить к транспортировке в те самые неонатальные центры. Вроде даже сейчас живы.

Помню свой первый летальный исход, когда сделать уже ничего не смог. Ещё когда учился в интернатуре, дежурил в больнице скорой помощи - привезли мужчину часу в пятом утра, с ножевыми ранениями лица, живота, грудной клетки. Была зима, он босой несколько часов провёл на снегу. Помню что ноги просто уже белые были, не синие даже.

Скорая помощь закатила в специальную экстренную палату, врач меня отправил первого осмотреть пациента. На мониторе ещё единичные сокращения сердца есть, давление отсутствует, дыхание отсутствует. Я очень торопливо, как то неловко начал реанимацию, подгоняю медсестру, мол, быстрее надо интубировать, надо дефибриллятор, тёплые растворы внутривенно. А она, уже в возрасте, крупная как маленький корабль, снисходительно на меня посматривает и все делает.

Минут через пять зашёл врач, смотрит на это все. Я с непривычки уже взмокший делаю непрямой массаж сердца - на мониторе идёт пульсовая волна. И я смотрю на врача и во взгляде все понимаю. Пока я качаю - кровь бежит по венам. Мозг уже в гипоксии и скорее всего мертв. Сердце само не бьется. Пока я делаю массаж, а ивл вгоняет в легкие чистые кислород - что то ещё может быть живо. А может уже и нет.

Короче, сил мне хватило ещё на 30 минут. Потом остановился, сдался и констатировали смерть.

Сразу после смерти некоторое время тратится на то, чтобы разобрать случившееся в голове и решить мог ли я это как-то исправить или не мог. Если я все сделал правильно, если смерти было просто не избежать, то, ничего не поделаешь.

Если где-то что то было упущено, открылась какая-то важная информация, или не был использован какой-то шанс, на этом циклишься. Стараюсь верить что я не допускаю одних и тех же ошибок дважды. Больше, к сожалению, никаких оправданий нет.

Но цинизм он тоже есть, определенно, к сожалению от эффективности моей работы зависит довольно много жизней, чтобы я позволял себе выпадать из колеи из-за какой-то одной. В общем, все ещё надеюсь что пользы я приношу больше чем вреда.

О необычной анестезии, факторах риска, самолечении и наркотиках



Это вторая часть интервью с реаниматологом.

Образование - шесть лет университета, год интернатуры, успел ее захватить. Опыт - три года санитаром, потом медбратом, выездной бригады скорой помощи и два с половиной года работы врачом-анестезиологом-реаниматологом. Интернатура соответсвенно по анестезии и реаниматологии.

Отучился за год, этого на самом деле ОЧЕНЬ мало, заключил договор с одной из центральных районных больниц нашей области и переехал жить и работать в городок на ~10 тыс человек.

Какие виды анастезии применяются и какие последние разработки существуют в этой сфере? Ну про передний край науки это не про ЦРБ сразу.

Попав сюда я будто назад откатился, те методики которым меня учили походя, мол, так никто уже не делает - здесь основные.

Чаще всего внутривенные анестезии кетамином. Реже другими внутривенными анестетиками - пропофол, тиопентал натрия. На полостные операции комбинированные наркозы - закись азота + кетамин + фентанил. Есть возможность делать такие с севораном - это как и закись ингаляционный анестетик, но более современный, но севоран дорогой и делаем очень редко. Есть регионарные методики. Спинальная анестезия. Эпидуральная продленная анестезия.

Из такого чем никогда бы не подумал что буду заниматься - ингаляционная анестезия маленьким детям. Суть в том что на небольшие вмешательства - вскрытия гнойников, панарициев им ни местную анестезии не дать, ни внутривенную. Варианты либо укол внутримышечный, но это долгий вход в сон, долгий выход, либо ингаляционный наркоз.

Но к аппарату же на пять минут не подключишь! Поэтому собралась вундервафля - маска для дыхания, к ней канцелярской резинкой цепляется целлофановый пакет, в него кладётся салфетка марлевая смоченная в растворе анестетика.

Ребёнок вдыхает пары и засыпает. Несколько глубоких вдохов чистого воздуха и он уже просыпается. Такая смесь тряпки с хлороформом и пакета с клеем. Естественно все это под бдительным наблюдением меня и медсестры анестезистки с необходимым оборудованием наготове. Мы не дурачки, мы просто хотим успеть сделать больше.

Какие заболевания или особенности организма могут вызвать осложнения при сложной операции? С точки зрения анестезиолога-реаниматолога самые большие риски это бронхиальная астма, гипертония, болезни сердца, сахарный диабет, ожирение. Из особенностей организма - очень короткая или очень длинная шея, маленькая нижняя челюсть, крупные лимфатические узлы. Ну и плюс аллергии на лекарства.

Наркоз по сути это контролируемая кома и все что может сделать эту кому неконтролируемой - опасно. Строение челюсти и шеи важно при интубации трахеи - постановки трубки для искусственной вентиляции легких. Если анатомия изменена эта процедура окажется трудновыполнимой - результат неэффективная вентиляция, гипоксия, вплоть до смерти.



Ещё есть такое заболевание, довольно редкое, как злокачественная гипертермия, когда мышцы на введение миорелаксантов выдают постоянное сокращение, уходят в ацидоз и при отсутствии лечения может вызвать смерть.

Возникают проблемы при операции пациентов с недостаточным индексом массы тела, с очень худыми, например. У них бывают проблемы с периферическим венозным доступом, вены тоньше, стенки слабее, сложнее поставить катетер, это из того что сразу в голову лезет. Ещё из-за малой массы тела меняется распределение наркотиков в организме и анестезия становится менее контролируемой. То есть у человека среднего телосложения мне проще предсказать какое будет поведение на какие препараты и их дозы. У худых может как углубляться анестезия, так и проходить быстрее, потому что отсутствует естественное депо в жировой ткани.

Ну сразу оговорюсь, что это именно про худых, а истощённые и кахексичные пациенты обычно с ещё какими-то болячками в наборе, вич, гепатит, онкология и там сама по себе низкая масса тела уже на втором плане.

Как часто люди занимаются бесполезным самолечением, прежде чем попадают ко мне? Недавно видел ребёнка с запущенным стоматитом, практически уже язвенным поражением ротовой полости, Мама лечила своими силами дома, пару недель, хотя предлагали госпитализацию. Но это не мой пациент был, конечно.

Чаще чем самолечение встречается полное игнорирование проблем. Когда привозят человека в тяжелейшем состоянии с пролежнями и гнойными поражениями, а потом очень удивляются что ему надо в реанимацию. Мол, да мы только Экг записать приехали и сразу домой, дел то много! Понять таких не могу совершенно.

Сколько может зарабатывать врач на моей должности? Вот конкретно на моей врач реаниматолог может получать 150 тысяч в месяц. Когда я ухожу в отпуск, приезжают сменщики из других больниц, ставка 7,5к/сутки.

Но это буквально жить на рабочем месте, долго так не потянешь. Я сейчас получаю чуть меньше, потому что все таки номинально бываю дома.

Скажете много? Соглашусь, особенно для района, особенно когда тратить тупо не успеваешь. Но я работаю один там, где предусмотрено шесть с половиной ставок.

Какие платные процедуры или операции у нас предусмотрены? Связанных со мной - никаких. Возможно упущение руководства црб, но мы все анестезии и обезболивания обеспечиваем в рамках омс, никакого прайс-листа, никаких левых анестезий.

В принципе, я могу себе представить несколько схем добычи в том числе и наркотиков, но это не интересно. И к тому же уголовно наказуемо.

Опять таки, сейчас не испытываю ни необходимости ни желания зарабатывать левые деньги, мне бы успевать свою основную работу делать, а потом бы ещё поспать часов шесть и вообще жить хорошо.

Тяжело ли вынести наркотики из отделения, например, тот же кетамин? Кетамин, фентанил, промедол, трамадол, морфин, сибазон, оксибат натрия, тиопентал натрия - препараты строгой отчетности. После вскрытия ампулы и набора содержимого в шприц, ампула сдаётся в сейф для последующего учёта.



Вскрывает ампулу и набирает лекарство медсестра, по моему назначению. То есть чтобы получить одну дозу одного из этих препаратов нужно: пациент с показаниями для введения лс, медсестра которая наберёт лс в шприц и уберёт ампулу, врач который назначит лекарство. А потом надо лекарство из шприца не вводить пациенту а убрать и унести. Тут появятся вопросы: у меня, потому что эффекта от введения мощных препаратов нет. У медсестры, которую врач подводит под уголовную статью, если это его инициатива. У пациента, который страдает. У страховой службы которая будет потом проверять историю и удивляться, что наркотики не подействовали.

То есть в принципе - фигня вопрос, кетамин кубик-два вынести из отделения легче легкого. Только один раз. Я могу представить себе схемы как это делать и в более ощутимых масштабах, особенно сибазон, кетамин, фентанил, они самые ходовые, по использованию, но озвучивать их не буду, вдруг кого-то вдохновлю, потом окажется что мои идеи плохие, человек пострадает, буду виноват. Спасибо не стоит.

Как обычно благодарят пациенты? Коньяк. Все думаю что врачи любят пить коньяк, поэтому если благодарить то им. Это естественно бред, бутылки у меня стоят, а потом рассасываются на подарки друзьям, такой вот круговорот.

Один раз вручили пакет с колбасой, сыром и фруктами. Думаю там родственники пациента тоже к медицине отношение имели, слишком уж хорошо для случайности.

Но благодарности вот такие материальные это редкость, исключение из правил. Реанимация не то место которое благодарят. Реанимация это такое место которое стараются забыть. И как бы избито не звучало, для меня самое большое удовольствие это больше никогда не встречаться со своими пациентами. Хотя бы на работе.

Были в моей практике и такие случаи, когда именно по моей вине или недосмотру пациенту стало хуже. Я знаю о таких случаях, и их я помню крепко. Чаще всего ситуацию удаётся исправить и вернуть контроль над здоровьем, но если говорить откровенно, у любого практикующего врача есть личное кладбище. У меня в том числе.

Советы студентам медвуза. Самые банальные - учите анатомию, учите базу. То что дают в первые три курса это самое важное, дальше уже можно гуглить, но база: биохимия, патан, патфиз, гистология, фармакология - будет постоянно всплывать на каждом новом уровне обучения. Не пренебрегайте ими.

Ну и да, пропускать занятия в меде это то, чего я врагу бы не пожелал. Не пропускайте то, что придётся отрабатывать.

Что бы можно было изменить в порядках работы или технологии, чтобы сделать мою работу существенно эффективнее? Если каждый начнёт делать своё дело хорошо, всем станет намного проще делать свою работу. Это из очевидного.

Из сложного: система финансирования муниципальных лечебных учреждений отвратительно не эффективна. Вся суть ОМС порочна. Пока Деньгами управляют частные компании заинтересованные в том чтобы больницам дать поменьше средств и выписать побольше штрафов, про эффективность работы говорить трудно.

Ну и да. Если бы все жители могли вовремя проходить амбулаторные диспансеризации и посещать поликлиники, у меня было бы меньше работы.

Источник: polonsil.ru

уникальные шаблоны и модули для dle